Klacht indienen

Ben je ontevreden over onze zorg? Dan horen wij dat graag. We willen altijd leren en onze zorg verbeteren. Je kunt een klacht indienen via onderstaand klachtenformulier.

Klachtenformulier

Meld je deze klacht voor jezelf? *

Ja

Nee

Vul hier je eigen gegevens in en eronder de gegevens van de patiënt:

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Relatie met de patiënt *

Je e-mailadres *

Je telefoonnummer *

Persoonlijke gegevens

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geslacht *

Vrouw

Man

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Klacht

Datum voorval *

Je klacht *

Checkbox

De persoon die mijn klacht in behandeling neemt, mag mijn dossier openen om het verloop van gebeurtenissen na te gaan.